Papasakosiu apie dar vieną alpimo priežastį, kuri gali būti aktuali alpinistams, bei aukštyje dirbantiems asmenims, savo veikloje naudojantiems apraišus (specialią asmeninę įrangą, apsaugančią nuo kritimo). Tik šis alpimas nėra toks jau nekaltas ir gali greitai baigtis mirtimi.
Kas tai?
Kabojimo apraišuose sindromas – tai potencialiai gyvybei pavojinga būklė, sukelta fiziologinių pokyčių organizme, atsirandančių po tam tikro laiko pasyvaus kabojimo ant virvės ar apraišų vertikalioje ar beveik vertikalioje pozoje. Lietarūroje šis sindromas dar vadinamas kabojimo trauma, ortostatiniu šoku kabojimo metu. 1)Weber S A, Mcgahan M M, Kaufmann C, et al. (June 08, 2020) Suspension Trauma: A Clinical Review. Cureus 12(6): e8514.
Ką istorija ir mokslas kalba apie šį sindromą?
Norėčiau pastebėti, kad medikų visuomenėje šis sindromas yra mažai žinomas, o mokslinės literatūros bei ekperimentinių tyrimų, nagrinėjančių šį sindromą, nėra daug. Pirmą kartą moksliniame kontekste kabojimo apraišuose sindromas (kabojimo trauma) kaip problema buvo pradėtas analizuoti 1972 metais Insbruke, Austrijoje vykusioje kalnų medikų – gelbėtojų konferencijoje. Šia tema buvo pristatyti keli straipsniai. Vienas jų nagrinėjo 23 alpinistų pomirtinius tyrimus, kurie žuvo nukritę ir pasikabinę savo apraišuose. Pastebėta, jog 10 iš jų kritimo metu nepatyrė jokios mirtinos traumos, tuo tarpu vienas mirė po to, kai buvo išgelbėtas. 2)Flora G, Holzl HR. Fatal and non-fatal accidents involving falls into the rope. Paper presented at: 2nd International Conference of Mountain Rescue Doctors; November 18, 1972; Innsbruck, Austria; 1972:5e11.
Po 12 metų, 1984 m., į šį sindromą atkreipė dėmesį ir speleologai. Prancūzijos speleologijos federacijos medicinos komisija pastebėjo, kad kelios speleologų, kabėjusių ant virvės, mirtys buvo dėl šio sindromo, o ne dėl hipotermijos, kaip buvo manoma anksčiau. Jų atliktame tyrime su savanoriais, šie prarasdavo sąmonę praėjus vos kelioms minutėms po pasyvaus kabėjimo. 3)Bariod J. Sensibilisation a la Pathologie Induite par l’Utilisation du Harnais. Helecine, Belgium: European Conference of Speleology; 1992
Vėliau buvo daug diskutuojama apie šio sindromo patogenezę (atsiradimą). Dar daugiau kontraversiškų nuomonių buvo pateikta dėl pirmosios pagalbos teikimo kabojimo sindromą patyrusiam asmeniui, kadangi pastebėta, jog mirtis ištikdavo po nukabinimo nuo virvės (duotas pavadinimas “gelbėjimo mirtis”, angl. “rescue death”). Suformuluotos pirmosios pagalbos teikimo ir gelbėjimo gairės, kurios rekomendavo nukentėjusįjį kuo greičiau nuleisti, tačiau bent 30 minučių išlaikyti sėdimoje pozoje sulenktais keliais, ir tik vėliau paguldyti į horizontalią poziciją. 4)Seddon P: Harness suspension: review and evaluation of existing information . Health and Safety Executive Research Report 451. UK Health and Safety Executive, London; 2002.
2009 metais atlikus detalią esamos literatūros paiešką, rasta vos 5 medicininiai straipsniai bei beveik 21000 įvairių straipsnių įvairiomis kalbomis, kur buvo paminėtas kabojimo apraišuose sindromas. Dauguma autorių įspėjo apie šio sindromo grėsmę, tačiau konkrečių įrodymų bei klinikinių studijų nebuvo pateikta. Tad natūralu, kad suabejota buvusiomis gairėmis bei iškeltas mokslinių tyrimų poreikis. 5)Thomassen O, Skaiaa SC, Brattebo G, Heltne JK, Dahlberg T, Sunde GA: Does the horizontal position increase risk of rescue death following suspension trauma?Emerg Med J. 2009, 12:896-898
Tik 2019 metais buvo publikuotas randomizuotas eksperimentinis tyrimas, kurio metu 20 sveikų savanorių buvo pakabinti sėdimuose apraišuose iki 60 minučių tiek prieš, tiek ir po lipimo. Dvylika (30%) iš 40 pakabinimo bandymų turėjo būti nutraukti dėl atsiradusių alpimo simptomų. Visais šiais atvejais buvo stebėtas kraujospūdžio ir pulso dažnio sumažėjimas prieš simptomų atsiradimą, o paguldžius tiriamuosius į horizontalią poziciją, simptomai ir gyvybiniai rodikliai grįžo į normos ribas per 5 minutes. Taip pat buvo tiriami paviršinės šlaunies venos diametro bei audinių prisotinimo deguonimi (StO2) pokyčiai pakabinimo metu. Nustatyti pokyčiai patvirtino, kad kabojimo apraišuose sindromo metu susikaupia kraujas kojų venose, tuo tarpu alpimą sukelia vagalinis (neurogeninis) mechanizmas. 6)Rauch S, Schenk K, Strapazzon G, Cappello T, Gatterer H, Palma M, et al. Suspension syndrome: a potentially fatal vagally mediated circulatory collapse–an experimental randomized crossover trial. Eur J Appl Physiol. 2019;119(6): 1353e65.
Kam šis sindromas gali atsirasti ir kaip jo išvengti?
Kaip jau supratote, kabojimo apraišuose sindromas gali atsirasti tiems, kurie savo veikloje dėvi apraišus ir kurie turi galimybę pakibti apraišuose bei taip likti pasyvioje vertikalioje pozoje kurį laiką. Žinoma, kalbame ne tik apie alpinistus, ledo ir uolų laipiotojus, speleologus, kalnų ir urvų gelbėtojus. Pakibti apraišuose gali parašiutininkai, kareiviai, aukštalipiai ar kiti darbininkai, dirbantys dideliuose aukščiuose, kaskadininkai, cirko ir teatro artistai. Tiesa, rizikuoja labiausiai tie laipiotojai, kurie naudoja blogai jiems tinkančius apraišus, ir darbo dideliame aukštyje saugos neapmokyti darbininkai.
Vis tik greičiausiai šis sindromas medikų yra neatpažįstamas, kadangi daugeliu atveju laipiotojas ar darbininkas, pakibęs apraišuose, judina kojas bei nukeliamas sąlyginai greitai. Tuo tarpu tie, kurie iš tiesų pakimba ir negali judėti, sąmonę gali prarasti dėl kitų priežasčių, kaip traumos ar hipotermija. Be to, šiuolaikiniai apraišai išlaiko asmenį sėdimoje pozicijoje, taip pagerindami kraujo grįžimą iš kojų. O darbininkai ir laipiotojai yra apmokomi pastoviai judinti kojas ir stengtis pakelti jas atrėmus į vertikalią sieną, jeigu yra galimybė. Darbininkams neleidžiama aukštyje dirbti vieniems, kad, nutikus nelaimei, būtų laiku suteikta pagalba. 7)Lee C, Porter KM: Suspension trauma. Emerg Med J. 2007, 24:237-238.
Kas nutinka pasyviai kabančio vertikalioje padėtyje žmogaus organizme?
Pirmiausia pabrėšiu, jog kabojimo apraišuose sindromas ištinka tokiu atveju, jei asmuo kabo visiškai nejudėdamas vertikalioje pozicijoje. Tokiu atveju dėl sunkio jėgos (žemės traukos, gravitacijos), dalis kraujo (iki 20 % viso tūrio) susikaupia išsiplėtusiose kojų venose. Vienintelis mechanizmas, padedantis kraujui grįžti iš kojų į centrines kraujagysles ir širdį įveikiant sunkio jėgą, yra susitraukinėjantys kojų raumenys, veikiantys lyg “antroji širdis”. Vis tik mūsų kabantis nukentėjęs asmuo kojų judinti negali (dėl įvairių priežasčių: sušalimo, traumos, išgąsčio, nuovargio ar pan.). Todėl penktadalis kraujo tūrio ir lieka kojose: kojos patinsta, pamėlsta, atsiranda aptirpimo jausmas, stiprėja skausmas.
Kadangi centrinėje kraujotakoje cirkuliuojančio kraujo tūris sumažėja penktadaliu, įsijungia apsauginiai mechanizmai, palaikantys kraujo spaudimą ir kraujotaką gyvybiniuose organuose, kaip širdis, inkstai, plaučiai, smegenys. Pirmiausia tai arterijų sienelėse esantys baroreceptoriai (nervų galūnėlės) sureaguoja į kraujo slėgio pokyčius, siunčia signalus galvos smegenims, o šios automatiškai siunčia impulsus organizmo kraujagyslių sienelėms, tad šios susitraukia, taip didindamos pasipriešinimą ir išlaikydamos kraujo spaudimą, būtiną gyvybiniams organams aprūpinti krauju. Taip kurį laiką išlieka nepakitęs kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis bei širdies išstumiamo kraujo tūris. 8)Weber S A, Mcgahan M M, Kaufmann C, et al. (June 08, 2020) Suspension Trauma: A Clinical Review. Cureus 12(6): e8514.
Tačiau ši būsena nėra amžina. Vieniems anksčiau, kitiems vėliau dėl nevisai aiškių priežasčių (skausmas yra viena iš jų) staiga įsijungia klajoklio nervo (n. vagus) stimuliuojamas mechanizmas (vazovagalinis): staiga krinta kraujospūdis (per 50 – 60 mmHg), sumažėja širdies susitraukimų dažnis, sumažėja kraujotaka vidaus organuose taip pat ir galvos smegenyse. Žmogus pajunta simptomus, būdingus alpimui: silpnumą, galvos svaigimą, spengimą ausyse, muša karštis, išpila šaltas prakaitas, pabąla oda, temsta akyse, gali atsirasti pilvo skausmas, pykinimas. Ir per kelias sekundes netenkama sąmonės. 9)DL Jardine, W Wieling, M Brignole, JWM Lenders, R Sutton, J Stewart. Pathophysiology of the vasovagal response. Heart Rhythm. 2018 June ; 15(6): 921–929.
Normaliomis sąlygomis, netekęs sąmonės žmogus sukniubs ant žemės, natūraliai užimdamas horizontalią poziciją, tad kraujas iš kojų galės lengvai patekti į centrinę kraujotaką, vidaus organai ir smegenys bus vėl aprūpinti krauju ir taip normalizuosis kraujospūdis, žmogus atgaus sąmonę. Tačiau apalpus kabant apraišuose, kojos ir lieka žemiau, nei galva ir visas kūnas (netgi sėdimuosiuose apraišuose aukščiausias taškas yra dubuo ir klubai, tuo tarpu kojos lieka žemiau), todėl reikiamas kraujo kiekis negali grįžti į gyvybinius organus bei smegenis ir asmuo galiausiai miršta.
Todėl labai svarbu kabantįjį apraišuose asmenį, kuriam gręsia sąmonės praradimas, kuo skubiau nukabinti ir paguldyti, kad atsigautų.
Kodėl svarbu tinkamai parinkti apraišus?
Nors apraišai buvo sugalvoti, kad apsaugotų nuo žūties kritimo metu, pastebėta, kad kai kurios jų rūšys padarydavo ne mažiau žalos. Įdomu, kad 19 amžiaus pabaigoje būtent olandų alpinistė moteris Jeanne Immink sugalvojo pirmuosius apraišus. 10)https://en.wikipedia.org/wiki/Jeanne_Immink?wprov=sfti1
Žinoma, iš pradžių tai buvo tiesiog virvė, aprišta apie juosmenį arba krūtinę: kelis kartus apjuosdavo juosmenį ir sutvirtindavo ąsos mazgu (bowline-on-a-coil). 20 amžiaus šeštajame dešimtmetyje pradėtas naudoti “Swammi” diržas (Swammi belt), pagamintas iš neiloninės austinės 2,5 cm pločio juostos, kelis kartus apjuostos apie juosmenį ir sutvirtintos priekyje mazgu. 11)https://prezi.com/42zfl1c8f_6z/history-of-the-rock-climbing-harness-and-shoe/ Tokius diržus laipiotojai pasidarydavo patys, vėliau pradėti platinti ir komerciniai panašios struktūros diržai. Nors kritimo metu tokia apsauga ir sulaikydavo, tačiau sukeldavo ne mažesnę traumą, kadangi visa jėga būdavo nukreipiama į juosmenį arba krūtinę. Su juosmens diržais nukentėjusieji patirdavo rimtus vidaus organų bei stuburo pažeidimus, o krūtinės srities apraišai sukeldavo krūtinės ląstos suspaudimą bei plaučių pažeidimus, kai kurie netgi užsmaugdavo.
Šiuo metu industrijoje dažniausiai naudojami pilni apraišai, apjuosiantys dirželiais per pečius bei per šlaunis, tokiu būdu palaikoma vertikali stuburo pozicija, paskirstant svorį kritimo metu ir sumažinant apkrovas vidaus organams bei stuburui. (Alpinistų apraišai išlieka paprastesni: šalia juosmens juostos atsirado dirželiai apie šlaunis, suteikiantys sėdimą poziciją, tačiau kritimo metu beveik neapsaugantys nuo vidaus organų pažeidimo). Tačiau kabant tokiuose apraišuose išlieka šlaunų venų užspaudimo diržais galimybė kirkšnų srityje, kas gali apsunkinti kraujo nutekėjimą iš kojų į širdį ir prisidėti prie kabojimo sindromo išsivystymo. 12)Lee C, Porter KM: Suspension trauma. Emerg Med J. 2007, 24:237-238.
Akivaizdu, kad tinkamas apraišų pasirinkimas ir jų naudojimas padės išvengti šios nepageidaujamos komplikacijos.
Pirmoji pagalba
Bendru tarptautiniu sutarimu nukritusiam ir ant apraišų pakibusiam asmeniui turi būti skubiai organizuojama pagalba: jei tik įmanoma, nukentėjęs asmuo kuo skubiau (nepaisant gyvybinių rodiklių) saugiai nuleidžiamas žemyn, paguldomas ant žemės horizontalioje pozicijoje bei teikiama pirmoji pagalba pagal ABC gaires, taip pat vertinant galimus kaulų lūžius bei neurologinę simptomatiką. Jeigu pakibęs apraišuose asmuo sąmoningas, o nukelti greitai jo nėra galimybių, raginama palaikyti kojų kraujotaką judinant kojas, pakėlus kojas aukščiau atrėmus į sieną ar užimant horizontalią poziciją. Nukėlus, kabojimo traumą patyrusiam asmeniui duodama kvėpuoti deguonies. Taip pat jis turi būti hospitalizuojamas, nepaisant išorinių sužalojimų sunkumo. 13)Weber S A, Mcgahan M M, Kaufmann C, et al. (June 08, 2020) Suspension Trauma: A Clinical Review. Cureus 12(6): e8514. 14)RB Mortimer, K Zafren. Evidence-Based Versus Myth-Based Treatment of Suspension Syndrome. WILDERNESS & ENVIRONMENTAL MEDICINE 2020; 31(2): 202e3
Literatūra