Turniketas: UŽ ir PRIEŠ istorijos vingiuose

Nors pati buvau mokoma, kad turniketas (liaudiškai dar vadinamas žgutu) yra tikras blogis, nes naudojamas netaisyklingai, gali sukelti rimtų pasekmių, kaip užspaustos galūnės netekimas, inkstų funkcijos pažeidimas, tačiau paskutiniu metu susiduriu su priešinga nuomone. Iš pradžių norėjau priešintis kitokiam mokymui. Tačiau daugiau pasigilinusi supratau, kad ši nuomonė, kaip ir buvusioji, yra pagrįsta. Pabandysiu išdėstyti visus už ir prieš, ir paliksiu jums spręsti, ar turniketas visada turi būti jūsų medicinos priemonių krepšyje.

Turniketas pirmą kartą istorijoje minimas hindų medicinos raštuose dar 6 amžiuje prieš Kristų, tačiau ne kaip kraujavimo stabdymo priemonė, bet gydant gyvačių įkandimus. 326 metais prieš Kristų Aleksandrui Didžiajam su kariuomene sėkmingai užkariavus Indo upės slėnį, kai kurie graikų kariai susidūrė su nežinomų jiems gyvačių įkandimais, todėl juos gydyti apsiėmė hindu gydytojai, tam naudoję turniketus. Taip graikai buvo supažindinti su turniketų funkcija. Tuo tarpu graikų filosofija nesiejo kraujavimo su mirtimi, kraujo tėkmė organizme ir jo funkcija buvo suvokiama visai kitaip, nei žinome šiais laikais. Natūralu, kad turniketai negalėjo būti naudojami kraujavimo stabdymui antikos laikais. Priešingai, buvo manoma, kad suspaudus raumenis, kraujavimas tik sustiprės. “…Palyginimui, jeigu virve suverši odinį vandens maišą, o šis bus kiauras, vanduo trykšte ištrykš iš jo”(1).

Dėl spausdinto žodžio trūkumo ir savitos filosofijos tamsiaisiais viduramžiais, dabar yra mažai žinoma apie kraujavimo stabdymą ir turniketo naudojimą tuo laiku. Kur kas detalesnė informacija pasiekia mus iš Renesanso laikų. 1517 metais Hansas fon Gersdorff’as traumų chirurgijos atlase aprašė turniketų naudojimą amputuojant galūnes. Maždaug tuo pat metu barzdaskutys – chirurgas Ambroise Pare rašė, kad planinių amputacijų metu aukščiau amputacijos vietos “rišamas platus tvirtas kaspinas, panašus į tą, kuriuo moterys susiriša plaukus” (2). 1593 metais vokiečių chirurgijos tėvu vadinamas Vilhelmas Fabricijus Hildanus aprašė pagaliuko naudojimą suveržiant apie galūnę aprištą raištį amputacijų metu. Pagaliukas, dar vadinamas “ispaniškuoju malūnėliu”, buvo naudojamas, kad padėtų stipriau suveržti raištį (3).

Toliau vystantis mokslui ir žmonijai supratus kraujotakos principus, atsirado pirmieji turniketo panaudojimo atvejai karo lauke. 1674 metais Etienne J. Morelis, prancūzų kariuomenės chirurgas, aprašė turniketo naudojimą Bezansono miesto apgulties metu Prancūzijoje. 1718 metais prancūzų chirurgas Jean-Louis Petit aprašė išradęs naują sukamąjį įtaisą, pavadindamas jį turniketu, nuo prancūziško žodžio tourner – reiškiančio sukti. Šis įtaisas susidarė iš trijų pagrindinių dalių: padelio, kuriuo prispaudžiama pažeista arterija prie kaulo, tvirto raiščio, apjuosiančio galūnę, ir sraigto, kuriuo dar stipriau suveržiamas raištis. Petit turniketas ir jo modifikacijos buvo naudojamos apie šimtmetį amputacijų chirurgijoje. Vis tik nėra duomenų, ar šiuo įtaisu buvo stabdomas kraujavimas iki ligoninės.

Lūžis buvo pasiektas, kai 1786 metais seras William Blizard savo paskaitoje Čelsio Jūrininkystės mokykloje pristatė turniketą kaip efektyvų pavojingo kraujavimo iš žaizdų stabdymo įrankį. Savo paskaitą jaunasis chirurgas iliustravo vieno realaus atvejo pristatymu. 1781 metų rugsėjo 1 dieną Gibraltaro apgulties metu kapitonas Vide Drinkwater neteko abiejų kojų, jam ligoninėje buvo atliktos profesionalios amputacijos, tačiau po operacijos kareivis neišgyveno dėl didelio kraujo netekimo dar prieš pasiekiant ligoninę. W. Blizard taip pat pabrėžė, kad svarbu apmokyti kareivius, kaip ir kada tinkamai uždėti turniketą kraujavimo atveju (4).

Po šios paskaitos turniketai pradėti masiškai naudoti kariuomenėje bei civiliniame gyvenime. Buvo kuriamos įvairios jų modifikacijos, pneumatiniai variantai, naudojami guminiai raiščiai, plačios juostos. Nevengta ir improvizacinių turniketų. Tačiau greitai pastebėtos ir sunkios turniketų sukeliamos komplikacijos bei netaisyklingo jų naudojimo pasekmės. Pradėjo plisti straipsniai, kritikuojantys turniketų naudojimą. Ypač jie suintensyvėjo po I ir II Pasaulinių karų. Blogus turniketų naudojimo rezultatus galėjo lemti nepakankamos karių žinios, kaip ir kada naudoti turniketą (dažnai jie buvo naudojami bereikalingai ar per vėlai), ilgas evakuacijos laikas nuo sužeidimo iki specializuotos medicininės pagalbos – karo lauko ligoninės, standartizuotų patikrintų turniketų nebuvimas. Rekomendacijas nenaudoti turniketų leido įtakingos karo ir civilinės medicinos institucijos, todėl bent kelis dešimtmečius jie buvo uždrausti medicininėje praktikoje.

Vis tik karai tęsėsi. Vystantis karo pramonei, keitėsi karų bei sužeidimų specifika. Evakuacijos galimybės gerėjo. Korėjos (1950 – 1953) ir Vietnamo (1955 – 1975), o vėliau Irako ir Afganistano (2004 – 2005) karuose pastebėta, kad didelis procentas mirčių būtų galima išvengti laiku kraujavimą sustabdžius turniketo pagalba. 1970 metais atliktos Vietnamo karo mirčių statistikos analizės duomenimis, apie 7,4% arba 2590 mirčių būtų buvę galima išvengti panaudojus turniketus dar iki ligoninės (5). Kitas 98 Jungtinių Valstijų karių mirčių dėl kraujavimo Vietnamo kare tyrimas parodė, kad net 19% atvejų kraujavimą buvo galima sustabdyti panaudojus turniketą ar tinkamai uždėjus spaudžiamąjį tvarstį (6). Izraelio krašto apsaugos pajėgos pirmosios 1987 metais patvirtino ankstyvą turniketo panaudojimą masyvaus kraujavimo metu po priešo ugnimi (angl. Care Under Fire) dar prieš ieškant priedangos. Vėliau sekė intensyvūs tyrimai ir stebėjimai, patvirtinantys turniketų naudą efektyviai stabdant masyvų kraujavimą karo lauke. Nuo 1993 metų pradėti įvairių turniketų dizainų ir modelių bandymai tiek Europoje, tiek ir JAV. Buvo pastebėta, kad sėkmingi kraujavimo stabdymo būdai civilinėje aplinkoje netinkami karo lauke.

Dar geresnių rezultatų pasiekta pradėjus naudoti standartizuotus turniketus (CAT, SAM), bei taikant tęstinius karių bei pagalbos teikėjų mokymus. Stebimi geresni išgyvenamumo rodikliai, mažiau šalutinių turniketo panaudojimo reiškinių. Paskutiniu metu JAV ir NATO kariai aprūpinami standartizuotais lengvai naudojamais turniketais bei apmokomi, kaip ir kada juos naudoti (7).

Dažnėjančios sunkios penetruojančios (šautinės, sprogstamųjų įtaisų sukeltos) traumos dėl terorizmo atakų ar autoįvykių civilinėje aplinkoje lėmė turniketo sugrįžimą ir į civilinės medicinos praktiką (7). Nors spaudžiamojo tvarsčio naudojimas stabdant kraujavimą rekomenduojamas pirmoje eilėje, minimas ir turniketas, kaip efektyvi stipraus kraujavimo iš galūnių stabdymo priemonė, nepakeičiama tuomet, kai išorinis stiprus kraujavimas kelia grėsmę gyvybei. Turniketo naudojimą civilinėje medicinoje patvirtino Amerikos chirurgų koledžo traumų ir ikihospitalinės skubiosios pagalbos komitetas 2014 metais (8, 9).

Literatūra:

1. G. Majno. The healing hand. Man and wound in the ancient world. Med Hist. 1976;20(4):461.
2. Klenerman L. The Tourniquet Manual. London: Springer; 2003.
3. Pilcher LS. Treatment of Wounds: Its Principles and Practice, General and Special. 2nd ed. New York: William Wood; 1899.
4. Blizard W. A lecture on the situation of the large blood-vessels of the extremities; and the methods of making effectual pressure on the arteries. In: Cases of Dangerous Effusions of Blood From Wounds. Delivered to the Scholars of the Late Maritime School, at Chelsea. 3rd ed. London: Dilly; 1798.
5. Maughon JS. An inquiry into the nature of wounds resulting in killed in action in Vietnam. Mil Med 1970;135:8–13.
6. Bellamy RF. Combat trauma overview. In: Bellamy RF, ed. Anesthesia and Perioperative Care of the Combat Casualty, in Surgical Combat Casualty Care. Part IV of the Textbook of Military Medicine. Bethesda, MD: Borden Institute and Office of the Surgeon General; 1995:1– 42.
7. Welling D.R. McKay P.L. Rasmussen T.E. Rich N.M. A brief history of the turniquet. J Vasc Surg 2012 Jan; 55(1): 286-90.
8. Drew B. Bennett BL. Littlejohn L. Application of Current Hemorrhage Control Techniques for Backcountry Care: Part One, Tourniquets and Hemorrhage Control Adjunct. Wilderness Environmental Medicine. Elsevier 2015 Jun; 26(2): 236-245.
9. Eileen M. Bulger, David Snyder, Karen Schoelles, Cathy Gotschall, Drew Dawson, Eddy Lang, Nels D. Sanddal, Frank K. Butler, Mary Fallat, Peter Taillac, Lynn White, Jeffrey P. Salomone, William Seifarth, Michael J. Betzner, Jay Johannigman & Norman McSwain Jr. (2014) An Evidence-based Prehospital Guideline for External Hemorrhage Control: American College of Surgeons Committee on Trauma, Prehospital Emergency Care, 18:2, 163-173